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    護士資格證考試考點:燒傷病人的護理

    護士資格證考試考點:燒傷病人的護理

      導讀:面對燒傷的病人,作為一名護士,應該要做哪一些護理工作呢?下面是應屆畢業生小編為大家搜集整理出來的有關于護士資格證考試考點:燒傷病人的護理,想了解更多相關資訊請繼續關注考試網!

    護士資格證考試考點:燒傷病人的護理

      一、病理生理

      1.急性體液滲出期(休克期):休克(毛細血管通透性增加,導致大量血漿外滲)是燒傷后48小時內導致病人死亡的主要原因(2014、2013)。體液滲出多自燒傷后2~3小時開始,6~8小時最快,至36~48小時達高峰,隨后逐漸吸收。

      2.感染期

      3.修復期

      二、臨床表現

      (一)燒傷面積適用于較大面積燒傷的評估。

      1.中國新九分法

      新九分法(2015)

    部位

    成人各部位面積(%)

    小兒各部位面積(%)

    頭頸

    9×1=9(頭部3面部3頸部3)

    9 (12-年齡)

    雙上肢

    9×2=18(雙手5雙前臂6雙上臂7)

    9×2

    軀干

    9×3=27(腹側13背側13會陰1)

    9×3

    雙下肢

    9×5 1=46(雙臂5雙足7雙小腿13雙大腿21)

    46-(12-年齡)

      (記憶訣竅:結合自己的身體記憶。三三三,五六七,是的、十三十三會陰一,五七十三二十一)

      2.手掌法:以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1%計算,適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的'補充。

      (二)燒傷深度(2014)

    深度

    傷及組織

    臨床表現

    疼痛

    愈合

    Ⅰ度

    表皮淺層

    表面紅斑狀、干燥,

    燒灼感

    3-7日脫屑痊愈,短期有色素沉著

    淺Ⅱ度

    表皮的生發層及真皮乳頭層

    紅腫明顯,大小不一的水皰,內含淡黃色澄清液體,水皰皮如剝脫,創面紅潤、潮濕

    疼痛劇烈

    2周左右愈合,有色素沉著,無瘢痕形成

    深Ⅱ度

    真皮層

    可有小水皰,皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、創面濕潤。

    痛覺遲鈍

    3~4周愈合,常有瘢痕增生

    Ⅲ度

    皮膚全層,可達皮下、肌肉及骨骼

    創面無水皰,呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂,痂下可見樹枝狀栓塞的血管。

    痛覺消失

    必須靠植皮而愈合

     ?、穸燃t干燙;Ⅱ度有水皰,淺度劇痛深鈍痛;Ⅲ度無痛伴焦痂。

      (三)燒傷嚴重性程度:我國常用的分度法為(2015)

      1.輕度燒傷:Ⅱ度燒傷面積<9%。

      2.中度燒傷:Ⅱ度燒傷面積10%~29%,或Ⅲ度燒傷面積<10%。

      3.重度燒傷:燒傷總面積30%~50%,或Ⅲ度燒傷面積10%~20%,或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積不足上述百分比,但并發休克、呼吸道燒傷或合并較重的復合傷。

      4.特重燒傷:總面積>50%或Ⅲ度燒傷面積>20%,或已有嚴重并發癥。

      (四)吸入性損傷(2012)

      以往稱為“呼吸道燒傷”,常與頭面部燒傷同時發生??捎袉芸?、聲嘶、吞咽疼痛、呼吸困難、發紺、肺部哮鳴音等表現,易發生窒息或肺部感染。

      三、治療原則

      小面積淺表燒傷:及早清創、保護創面,防治感染,促進愈合

      2.大面積深度燒傷的全身性反應重:早期及時輸液,維持呼吸道通暢,積極糾正低血容量休克。

      四、護理措施

      (一)現場救護

      1.迅速脫離熱源:熱液浸漬的衣褲,可冷水沖淋后剪開取下,以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷立即用清水連續沖洗或浸泡,既可止痛,又可帶走余熱。酸、堿燒傷,即刻脫去或剪開沾有酸、堿的衣服,以大量清水沖洗為首選,且沖洗時間宜適當延長。如系生石灰燒傷,可先去除石灰粉粒,再用清水長時間地沖洗,以避免石灰遇水產熱加重損傷。

      2.搶救生命:是急救的首要原則,要配合醫生首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。

      3.預防休克:合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應盡早實施補液方案,盡量避免飲白開水。

      4.保護創面和保溫:暴露的體表和創面,應立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹,協助病人調整體位,避免創面受壓。

      5.盡快轉送:途中應持續靜脈輸液,保持呼吸道通暢。抬病人上下樓時,頭朝下方;用汽車轉運時,病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位,以防腦缺血。

      (二)靜脈輸液的護理

      1.早期補液方案:我國常用的燒傷補液量計算公式:傷后第一個24小時補液量=體重(kg)×燒傷面積(%)×1.5ml,另加每日生理需水量2000ml,即為補液總量。晶體和膠體溶液的比例一般為2:1,特重度燒傷為1:1。傷后第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半,日需量不變。第三個24小時補液量根據病情變化決定。

      2.液體的種類與安排:晶體液首選平衡鹽液,其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿。因為燒傷后第1個8小時內滲液最快,應在首個8小時內輸入上述總量的1/2,其余在而后的16小時內輸完。補液原則一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢,膠、晶液體交替輸入(2015)。

      3.觀察指標:如腎功能正常,尿量是判斷血容量是否充足的簡便而可靠的指標(2012),成人每小時尿量大于30ml。

      (三)創面護理

      1.創面的早期處理:在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單性清創。創面的完整水皰予以保留,只需抽去水皰液。已脫落的水皰皮予以去除。清創術后注射破傷風抗毒素,必要時及時使用抗生素。

      2.包扎療法的護理:創面包扎后,每日檢查有無松脫、臭味或疼痛,注意肢端末梢循環情況,敷料浸濕后及時更換,以防感染;肢體包扎后應注意抬高患肢,保持關節各部位的功能位。

      3.暴露療法的護理:適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位(頭面部、頸部或會陰部)及特殊感染(如銅綠假單胞菌、真菌)的創面、大面積創面。

      4.去痂、植皮護理:Ⅲ度燒傷創面應早期采取切痂、削痂并植皮。

      5.感染創面的處理:根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥物,常用磺胺嘧啶銀,具有磺胺嘧啶和銀鹽的雙重作用,用于治療燒燙傷創面感染,除控制感染外,還可以促進創面干燥、結痂及愈合(2012)。

      6.特殊部位燒傷護理

      頭頸部燒傷:多采用暴露療法,病人半臥位,觀察有無呼吸道燒傷(2015)。做好五官護理。

      (四)防治感染的護理

      大面積燒傷的患者,銅綠假單胞菌感染最常見,創面常有黃綠色分泌物并伴有惡臭味(2015)。

      (五)心理護理(2015)

      (六)康復護理

      1.燒傷肢體維持并固定于功能位,如頸部燒傷應取后伸位,四肢燒傷取伸直位,手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連(2012)。

      2.鼓勵病人盡早下床活動,指導病人堅持常規的肢體和關節功能鍛煉。


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